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京都料理飲食業国民健康保険組合は飲食業を営む方のための国保です。

電話でのお問い合わせは TEL.075-256-3326

〒604-0951 京都市中京区二条通富小路東入673-2
京都料飲国保会館4F

給付について

療養の給付

方針イメージ

(1) 療養の給付の範囲
?診察、往診、処方箋の交付、診断に必要な各種の検査
?薬剤又は治療材料の支給(体温計、氷のう、吸入器類は含まない)
?処置、手術その他の治療(温泉、鉱泉その他転地療養を除く)
?歯科治療(インレ一、補綴を含む)
?入院(基準看護、基準給食、基準寝具を含む)
?移送(患者移送)

(2) 給付の対象とならない例示
 病気とみなされないもの、労災保険の対象となる仕事上の病気やケガ。また、次のような病気とみなされないものは、保険給付をいたしません。
?単なる疲労や倦怠
?隆鼻術や二重まぶたの手術などの美容整形
?歯列矯正
?日常生活に支障のないわきがや顔のしみなど
?健康診断やそのための検査
?予防注射(ただし、破傷風等特に感染の危険があると認められる場合は、保険給付の対象となります)
?経済上の理由による妊娠中絶

(3) 給付が制限される場合
ア.絶対的給付制限
(収容又は拘禁されたときには、これらの施設で、公費による必要な医療が行われるので、保険給付をいたしません。また、故意又は犯罪により医療が必要とされる場合も、保険給付はいたしません)
?少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき
?監獄、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき
?故意に病気になったり、ケガをした場合(自殺行為など)や犯罪行為により病気やケガをしたとき
イ.相対的給付制限
(保険者の便宜、判断決定により、保険給付の全部又は一部を行わないことができる)
?喧嘩、泥酔、著しい不行跡のため、病気にかかったり負傷したとき

なお、正当な理由もなく医師の療養についての指示に従わないときには、療養の給付等の一部を制限することがあります。



一部負担金

医療費の自己負担割合

区  分 一部負担金の割合
小学校就学前 2割
小学校〜69歳以下 3割

 高齢受給者
(70〜74歳) 
(平成26年4月から
かわりました)

?平成26年4月2日以降に
新たに70歳になる方
70歳になった翌月の診療から
2割
(現役並み所得の方は3割負担) 
 ?平成26年4月1日までにすでに
70歳になっている方〜74歳の方
1割
(現役並み所得の方は3割負担)


入院中の食事・生活療養費

入院中の食事代は、医療費とは別に1食につき下表の額を自己負担し(標準負担額)、残りの費用は料飲国保が負担します。

区分 標準負担額
一般保険者 1食 260円
住民税非課税世帯の方
70歳以上で低所得?の方
90日までの入院 1食 210円
90日を超える入院
(過去12ヶ月の入院日数)
1食 160円
70歳以上で低所得?の方  1食 100円

※療養病床に入院する65歳以上の方は、この1食当たりの食費の他に1日当たりの居住費(320円)を負担することになります。
※住民税非課税世帯の方は「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、届け出てください。


療養費

方針イメージ

次に該当する場合は、いったん費用の全額を自己負担することになりますが、後日、申請により払い戻しが受けられます。
払い戻し金額は、保険診療の基準で計算された額となり、 料飲国保がその必要を認めた場合のみ支給されます。

(1) 旅行中(海外渡航を含む)や、やむを得ない事情により 保険を取り扱っていない医療機関にかかった場合、また、 被保険者証を提示できず自費で医療機関にかかったとき。

(2) 治療用装具(コルセット・メガネ等)、輸血(生血)、 マッサージ、はり・灸等保険請求のできないものの治療について医師の指示、同意がある場合。

(3) 柔道整復師の施術を受ける場合。

施術を受けるときの注意事項

?負傷の原因を正確に伝えてください。次の事項以外は、全額自己負担となります。
 ア.医師の同意書がある外傷性の脱臼・骨折
 イ.外傷性による捻挫・打撲・肉離れ

?病院での治療と重複はできません。

?施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診断を受けてください。

?療養費支給申請書は必ず自分で署名(サイン)をしてください。

?領収書を必ずもらい、内容を確認してください。なお、医療費通知(隔月)をお送りしますので、領収書の内容と確認してください。
※後日、料飲国保よリ照会させていただくこともあります。



訪問看護医療費

在宅医療を受ける必要があると医師が認めた難病患者や 重度の障害のある方が、訪問看護ステーシヨンなどを自己負担額(利用料)のみで利用できます。



高額療養費

●1ヶ月の医療費の支払いが自己負担限度額を超えたとき
医療機関で1カ月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた額を高額療養費として料飲国保から払い戻します。
ただし、70歳未満の方と70〜74歳の方では限度額が異なります。

70歳未満の方の場合

 窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた額をあとから払い戻します(償還払い)。
ただし、「限度額適用認定証」(上位所得者・一般)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(低所得者)を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく、自己負担限度額までの支払いで済みます。

・同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額
 を超えた額が高額療養費として払い戻されます。(世帯合算高額療養費)
・()内は当月を含む直近12カ月以内に4回以上該当した場合の4回目以降の金額です。      

国保世帯全体の判定基準所得
?判定対象 同一世帯の被保険者にかかる基礎控除後総所得金額を合計した額で判定します。
?判定基準所得
上位所得世帯・・・年額600万円を超える世帯
一般世帯・・・年額600万円以下の世帯
低所得世帯・・・住民税非課税の世帯

     

70〜74歳の方の場合 すでに後期高齢者医療制度の対象となっている方はこれには該当しません。

外来は、個人ごとに計算し限度額(A)を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額
(B)までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を
合算して限度額(C)を超えた分が払い戻されます。
()内は当月を含む直近12ヶ月以内に4回以上該当した場合の4回目以降の金額です。


70〜74歳(前期高齢者)の判定基準所得


?判定対象
現役並み所得者・・・「高齢受給者証」の負担割合が3割表示の方
一般・・・・・・・・「高齢受給者証」の負担割合が2割表示の方
低所得者?・・・・・世帯主及び世帯全員が住民税非課税の方
低所得者?・・・・・世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、なおかつその世帯の所得が一定基準以下の方

?判定基準所得
現役並み所得者・・・1人でも課税所得(各種控除後)年額145万円以上の方がいる世帯の方
一般・・・・・・・・課税所得(各種控除後)年額145万円未満の方

●同じ世帯に70歳未満の方と70〜74歳の方がいる場合
【?】「70〜74歳の方」の払い戻し額を計算します。

【?】?の払い戻し額を除いた自己負担額と「70歳未満の方」の自己負担額を合算して限度額超えた分が世帯の払い戻し額となります。

【?】?と?を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

●同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あったとき(多数該当)
同一世帯で、高額療養費の支給を受けた月が1年間に4回以上あった場合は、4回目以降の自己負担限度額は70歳未満の方は44,400円(上位所得者は83,400円、低所得者は24,600円)、70〜74歳の方(現役並み所得者のみ)は44,400円を超えた額が申請によりあとから払い戻されます。
※70〜74歳の方(現役並み所得者のみ)は、外来のみの適用により高額療養費の支給を受けた月は計算しません。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

■暦月ごとに計算・・・・・・・・月の1日から月末までの受診について1カ月として計算します。

■病院・診療所ごとに計算・・・・二つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った
                 金額は合算しません。

■入院と外来・・・・・・・・・・一つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。

■歯科は別・・・・・・・・・・・病院、診療所に内科などの医科と歯科がある場合、歯科は別の病院、
                 診療所として扱います。

■差額ベッド代・・・・・・・・・・入院したときの差額ベッド代は、「自己負担額」に含まれません。

■入院中の食事代・・・・・・・・・入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」に
                  含まれません。
※70〜74歳の方は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを
合計した額が対象となります。


特定疾病による高額療養費


治療が長期にわたり、医療費が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1カ月10,000円(ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は20,000円)に軽減されています。10,000円もしくは20,000円を超える部分は、高額療養費として現物給付(医療機関で、現金ではなく医療サービス〈現物〉が給付されること)されます。
?血友病?人工透析治療を行う必要のある、慢性腎不全
?抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
(HIV感染症を含み、厚生労働大臣の定める方に係るものに限ります)



高額療養費の申請手続き等について
該当する方はご連絡ください。高額療養費支給申請書をお送りしますので、必要書類を添付して申請してください。

 申請書 高額療養費支給申請書 
 添付書類 ?対象となる医療費の領収書
?世帯全員の所得証明書類
*住民税(非)課税証明書原本
*住民税額決定通知書(毎年6月ごろ市町村から送付)写し可
*住民税特別徴収税額通知書(毎年6月ごろ市町村から送付)写し可
いずれかの書類を添付してください。 
限度額適用認定証について
入院・外来の際に、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での1力月当たりのお支払いが高額療養費の自己負担限度額までの負担となります。事前に申請してください。
 申請書 限度額適用認定申請書
 添付書類 世帯全員の所得証明書類
*住民税(非)課税証明書原本
*住民税額決定通知書(毎年6月ごろ市町村から送付)写し可
*住民税特別徴収税額通知書(毎年6月ごろ市町村から送付)写し可
いずれかの書類を添付してください。 

ご注意! 所得を証明する書類の提出のない場合は、上位所得該当者とみなされます。



高額医療・高額介護合算療養費

世帯内で医療保険・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額 になったときは、医療保険・介護保険を通じた自己負担限度額(毎年8月〜翌年7月までの年額) が適用され、超えた額が払い戻されます。

  医療保険+介護保険 
(世帯内の70〜74歳)
医療保険+介護保険
(70歳未満を含む世帯) 
 現役並み所得者(上位所得者)  67万円  126万円
 一般  56万円 67万円 
 低所得者?  31万円  34万円 
 低所得者?  19万円

 



出産育児一時金

被保険者が出産した場合、次のとおり出産育児一時金を支給します。

 出生児 1人につき 420,000円 

ただし、「産科医療補償制度」に未加入の分娩機関で出産した場合、 出産育児一時金は、390,000円になります。

出産育児一時金の医療機関等への支払制度について

出産育児一時金の直接支払制度
●直接支払いの手続き
被保険者の経済的負担を軽減するため、料飲国保から直接医療機関等に出産育児一時金を 支払うことができるようになりました。この直接支払いにより、被保険者は出産費用を事前 に用意する負担がなくなり、申請する必要もなくなりました。なお、受取代理制度についても、制度化されました。
※出産の費用が上記の法定額を超えない場合は、その差額が被保険者に支給され、法定額を 超える場合は超えた分の額が被保険者に請求されます。



葬祭費

被保険者が死亡したときは、葬祭を行った方に次のとおり葬祭費を支給します。

事業主・従業員1件につき 70,000円 
家族1件につき 50,000円


移送費

病気やケガのため移動することが著しく困難で、かつ緊急その他やむを得ないと料飲国保 が認めたとき、自動車などを利用した費用に対して支給します。

移送費を受けられる条件

?移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
?病気やケガにより、移動することが著しく困難であったこと。
?緊急その他やむを得なかったこと。



傷病手当金

組合員が入院したときは、11日目から90日分傷病手当金を支給します。
ご家族の方は対象外です。

 入院1日につき 700円 


第三者から傷害を受けた場合


(1) 被保険者が自動車事故その他、他人の行為によって病気や負傷を受けた場合は、原則として第三者(加害者)から損害賠償を受けることになっていますので、第三者がその義務を果たした場合は保険給付をいたしません。

(2) 前述の場合、被保険者がやむを得ず被保険者証を利用して保険給付を受けたときは、 組合は給付した額を限度に損害賠償を被保険者に代わって第三者に請求することになりますので、被保険者はその分についての請求権はありません。これを損害賠償請求権の代位取得といい、当該組合員は「第三者行為傷病届」を提出する義務があります。

※被保険者証を利用される場合は、必ず事前に料飲国保までご連絡ください。



京都料理飲食業国民健康保険組合

〒604-0951
京都市中京区二条通富小路東入晴明町673-2 
京都料飲国保会館4F
TEL 075-256-3326
FAX 075-256-6438